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免责条款内容涉及专业术语时的保险人说明义务标准

作者:济南律师济南中院 日期:2021-08-13 14:10:01 点击数:

免责条款内容涉及专业术语时的保险人说明义务标准

———原告刘训会诉被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司、

中国人寿保险股份有限公司莱芜分公司人身保险合同纠纷案


关键词免责条款未作提示或者明确说明的该条款不产生效力

【案例要旨】

保险人有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人作出通常人能够准确理解的说明,对专业术语未作常人能够理解的说明的,应当适用《保险法》第十七条关于  明确说明义务的规定认定合同条款的效力,而不应适用《保险法》第三十条不利解释规则。因为 依据专业规范的指引,条款中的专业术语本身所代表的意思是具体明确的,并不存在两种以上的理解,该条款未能生效的原因在于保险人未能在签订合同时将专业术语所包含的准确内容以 通俗的语言告知投保人,未能使投保人了解其中的确切含义,以致作出了错误的意思承诺,故条 款不生效的不利后果应当由保险人承担。

【相关法条】

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第一款保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院 应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

【案件索引】

一审:济南市莱芜区人民法院(2019)鲁0116民初6235号民事判决(2020年2月27日)二审:济南市中级人民法院(2020)鲁01民终5540号民事判决(2020年6月1日)

【基本案情】

原告刘训会诉称:原、被告双方于2015年4月18日签订《保险合同》一份,原告投保了被告公司的国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险  等险种,被告予以承保。合同签订后,原告按照约定及时交纳保险费,保险合同生效。保险合同期内,原告于2019年3月8日因病在泰安市肿瘤医院住院治疗,于3 月14 日确诊为右肺低分化腺癌、纵膈右肺门淋巴结转移。原告被确诊患肺癌后,及时告知被告要求其给付理赔保险金, 被告同意并让原告提交相关材料,原告按照其要求将材料提交给被告后,没有得到被告的任何 答复,也未办理签字确认手续,被告即擅自解除保险合同,将原告所交纳的保险费退还给原告。综上所述,原、被告双方签订保险合同,系双方真实意思表示,合法有效,双方均应遵照履行,被告无  正当理由拒绝给原告理赔并擅自解除合同是严重的违约行为,理应承担违约责任,继续履行双方所签订的保险合同,并及时给原告办理保险理赔。故原告刘训会向一审法院提出诉讼请求:1。 依原、被告继续履行双方于2015年4月18日签订的《保险合同》;2。 判令被告给付原告理赔保险金15万元;3。 本案诉讼费用由被告承担。

被告中国人寿保险股份有限公司莱芜分公司(以下简称人寿保险莱芜分公司)辩称,双方所签订合同生效日为2015年4月22日,交费额每年6820元,该保单因至2018年4月22日未按约定交纳保费,在合同约定的60 日宽限期内,经答辩人业务员催缴被答辩人仍未能按约定交费,依据合同约定,合同中止。之后,依据合同条款,被答辩人在复效期内办理了交费手续,根据 保险条例第五条第一款的约定,被保险与本合同生效或最后复效之日起一年内因首次发生并经  确诊的疾病,导致被保险人初次发生并经专科医生诊断或本人所指的癌症,本合同终止。被答辩人在合同复效期后向答辩人提出理赔申请,依据条款约定,答辩人按合同只能退回其交纳的保险费,其诉讼请求不符合合同及保险条款的约定,应予驳回。

被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司(以下简称人寿保险山东分公司)未作答辩。

法院经审理查明:

2015年4月17日,原告刘训会通过被告人寿保险莱芜分公司申请电子投保,电子投保确认单第1条载明,本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款,并对条款内容履行了说明义务,对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已 仔细阅知、理解投保提示、产品说明书(仅限于分红、万能、投资连结保险)及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定,并同意遵守。刘训会在电子投保单上投保人及被保险人处签字确认。

2015年4月18日,人寿保险山东分公司与刘训会签订编号为2015-371201-00000311-7《保险合同》一份,人寿保险山东分公司为刘训会出具《保险单》,约定刘训会投保被告公司的国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险等险种,被保险人为刘训会,其中国寿防癌疾病保险保险金额为100000元,保险期间30年,保险费4590元;国寿附加防癌保险保险金额为100000元,保险期间30 年,保险费2230 元;国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险金额为10000元,保险期间1年,保险费40元。并约定合同成立日期是2015年4月21日,合同生效日期是2015年4月22日,交费方式为年交,交费日期为每年的4月22日。保险合同个人保险基本条款第二条约定分期交付保险费的,首期保险费后的年交、半年交、季交或月交保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生 效对应日或月生效对应日。投保人未按上述规定日期交付保险费的,自次日起六十日为宽限期间;在宽限期间内发生保险事故,本公司仍承担保险责任;超过宽限期间仍未交付保险费的,本 合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间,本公司不承担保险责任。第 三条约定,在本合同效力中止之日起二年内,投保人可填写复效申请书,并提供被保险人的健康   声明书或二级以上(含二级)医院出具的体检报告书,申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议,自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起,本合同效力恢复。保  险合同国寿防癌疾病保险利益条款第五条约定,在本合同保险期间内,本公司承担以下保险责 任:一、癌症确诊保险金。被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一年内,因首次发生并经 确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症,本合同终止, 本公司按照本合同所交保险费(不计利息)给付癌症确诊保险金;被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一年后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症,本公司按照本合同基本保险金额的100   给付癌症确诊保险金,本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。二、特定癌症额外给付保险金。…… 若该被保险人所患本合同所指的癌症同时也为本合同所指的特定癌症,本公司再按本合同基本保险金的30   给付特定癌症额外给付保险金,本合同继续有效。该责任的给付以一次为限。四、癌症康复保险金。……被保险人于本合同癌症确诊日后三十日时仍然生存,本公司按照本合同基本保险金额的20   给付癌症康复保险金,……。第十二条释义中,特定癌症包括特定年龄肺癌:仅限发生于年满18周岁后的男性被保险人。被告人寿保险山东分公司通过银行扣款方式分别于2015 年4 月20 日收取原告保险费6860元,2016年4月25日收取原告保险费40元,2016年6月23日收取原告保险费6820 元,2017年6月21日收取原告保险费6860元,2018年7月25日收取原告保险费6820元,2019年4月23日收取原告保险费40元。2015年的保险费发票由人寿保险山东分公司开具。

另查明,刘训会于2019年3月8日因病入住泰安市肿瘤防治院住院治疗,诊断为恶性肿瘤化学治疗、右肺上叶恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤等,于2019年 4月2日出院。后刘训会于2019年4月10日至山东省肿瘤医院住院治疗,诊断为右肺低分化腺癌、纵膈、右肺门淋巴结转移,于2019年4月22日出院。

2019年4月10日,被告将27280元保险费汇至刘训会账户。

裁判结果

莱芜法院于2020年2月27日作出(2019)鲁0116 民初6235 号民事判决:一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起五日内支付刘训会保险金122720 元;二、驳回刘训会对被告中国人寿保险股份有限公司莱芜分公司的诉讼请求;三、驳回刘训会的其他诉讼请求。宣判后,人寿保险山东分公司不服,提出上诉。济南市中级人民法院于2020 年6月1日作出(2020)鲁01民终5540号民事判决:驳回上诉,维持原判。

裁判理由

法院生效裁判认为:本案中补交各项费用后,双方间的保险合同继续履行,应视为是对原保 险合同履行的延续,尽管人寿保险山东分公司的《电子投保确认单》第一条载明了对涉案保险合 同保险条款和免责条款的说明义务,但是对于上述一年等待期免责条款未作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的提示,且人寿保险山东分公司无证据证明其向刘训会进行了口头解释和明确说明。保险合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义, 普通人未必能够知晓和注意。对此,保险人有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人作出通常人能够准确理解的说明,未作明确说明的,该条款不产生效力。人寿 保险山东分公司并未举证证明签订合同时将专业术语所包含的准确内容以通俗的语言告知投 保人,未能使投保人了解其中的确切含义,故,对人寿保险山东分公司的此项上诉理由,本院不予支持。虽然人寿保险山东分公司主张涉案的保险合同的签订、收费、复效、索赔受理等均为人寿保险莱芜分公司经办,由人寿保险山东分公司统一出具合同文本及统一收取保费是保险行业的通常做法,合同的实际履行主体并非人寿保险山东分公司。虽然本案保险合同的签订及投保事宜是由人寿保险莱芜分公司与刘训会具体经办的,但是案涉保险合同签订双方系人寿保险山东分公司和刘训会,部分发票也是由人寿保险山东分公司开具。根据合同相对性原则,人寿保险莱芜分公司不是案涉保险合同的相对人,故其不承担赔付责任,应由人寿保险山东分公司承 担赔付责任。

编写人:济南市中级人民法院立案庭



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